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100% prévention
Horaires et contact
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1
sur 7
Bienvenue au cabinet B2S,
Ce questionnaire est mon 1er contact avec votre enfant, à travers lui je découvre son histoire, son cheminement, ses habitudes, son environnement. Autant d’éléments qui m’aideront à appréhender votre bout’d’chou de la meilleure façon possible.
Une fois la partie administrative passée, soyez le plus précis possible pour les informations que vous me communiquerez, n’oubliez pas de me parler de ses séances chez le kiné où chez le podologue (même si vous ne voyez pas le rapport avec la bouche), Il existe bel et bien. Votre enfant n’est pas un adulte miniature, mais un être en train de se construire !
A vous !
code fourni par votre praticien
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RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS, DONNEES PERSONNELLES
- Enfant
nom
*
surnom
*
prénom
*
adresse
*
code postal
*
ville
*
date de naissance
*
age
*
frères, soeurs, âge
*
scolarisation? mode de garde?
*
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RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS, DONNEES PERSONNELLES
- Parents
Nom
*
Profession
*
Prénon
*
téléphone
*
Nom
*
Profession
*
Prénom
*
téléphone
*
Merci d’indiquer le tel portable choisi pour le rappel des RDV par SMS
*
eMail
*
adresse
*
Si parents séparés merci d’indiquer les 2 adresses et le mode de garde
Un déménagement est-il prévu dans les 2 ans hors département ?
Par qui avez-vous été adressé (praticien ? ami ? hasard ?)
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DONNEES MEDICALES
Accouchement
*
A terme
Césarienne
Accouchement rapide
Prématuré
Voie basse avec instruments
Voie basse sans instruments
Pour les jumeaux : sortie 1er /2ème, position durant la grossesse
Poids à la naissance
*
Prise de médicaments durant la grossesse ?
Séance d’ostéopathie durant les premiers mois de vie ?
oui
non
Allaitement au sein ?
oui
non
durée
Nom du médecin traitant ou pédiatre ?
*
Si suivi spécifique :
ORL
Nom et lieu d’exercice
Allergologue
Nom et lieu d’exercice
Ostéopathe
Nom et lieu d’exercice
Kinésithérapeute
Nom et lieu d’exercice
Orthophoniste
Nom et lieu d’exercice
Podologue
Nom et lieu d’exercice
cause
Opération des végétations ?
*
oui
non
Amygdales ?
*
oui
non
Paracentèses ?
*
oui
non
Votre enfant a-t-il déjà chuté sur ses dents de lait ? définitives ? Y a-t-il eu consultation ?
Votre enfant prend-il des médicaments de façon quotidienne ?
Votre enfant présente-il des allergies ? (Médicaments, aliments)
*
oui
non
Si oui lesquels
Votre enfant présente-il des troubles de l’apprentissage
*
oui
non
Option 3
Si oui, Est-il pris en charge par une structure spécialisée ?
De façon plus générale : votre enfant est-il touché par l’un de ces problèmes
Anxiété
oui
Audition
oui
dermatologiques
oui
épilepsie
oui
hépatique
oui
maux de tête
oui
rénal
oui
diabète
oui
Asthme
oui
Cardio-vasculaires
oui
Endocrinien
oui
glandulaire
oui
Jaunisse
oui
pulmonaire
oui
Hémophilie
oui
oculaire
oui
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PETITE ENFANCE
Arrivée de la première dent
*
Marche acquise vers l’âge de
*
Propreté acquise vers l’âge de
*
Infections à répétitions ? (Otites, rhinites, bronchiolites)
*
Votre enfant prend-il encore des biberons ?
*
oui
non
A quelle fréquence ?
*
A-t-il eu l’habitude dans la petite enfance de s’endormir avec un biberon à boire ? ou au sein si allaitement ? (À partir d’un an)
*
Présente -t-il des difficultés au repas ?
*
oui
non
Mange-t-il des aliments texturés comme les pommes, le pain, la viande ?
*
oui
non
Mange-t-il la bouche ouverte ?
*
oui
non
Se mord-il souvent la langue ?
*
oui
non
Présente-t-il des réflexes nauséeux lors des repas ?
*
oui
non
Refuse-t-il certains aliments pour leur texture ?
*
oui
non
Les repas sont-ils source d’angoisse pour vous ou votre enfant ?
*
oui
non
Grignotage fréquent entre les repas ?
*
oui
non
Boissons gazeuses et sucrées régulières ?
*
oui
non
Sa chaise de repas possède-t-elle un appui pour les pieds ?
*
oui
non
Aviez-vous l’habitude, lors des repas, de gouter avec la même cuillère son plat ?
*
oui
non
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SES HABITUDES
Habitude succion (pouce, doudou, tétine) / précédente ou actuelle
*
A-t-il un sommeil agité ?
*
oui
non
Se réveille-t-il pour boire ?
*
oui
non
Heure du coucher ?
*
Dort-il seul dans son lit ?
*
oui
non
Ronfle t’il la nuit ?
*
oui
non
Grince-t-il des dents ?
*
oui
non
Ronge-t-il ses ongles ?
*
oui
non
Vous diriez qu’il a plutôt souvent la bouche ouverte ?
*
oui
non
Qu’il respire par la bouche ?
*
oui
non
Le trouvez-vous cerné ?
*
oui
non
Quelle est la fréquence de TV ou tablette par jour ?
*
Pratique-il une activité physique ?
*
Sait-il faire du vélo ?
*
oui
non
Avec /sans les petites roulettes ?
*
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BROSSAGE DE DENTS
Avec brosse
*
manuelle
Electrique
Se brosse-t-il seul les dents ?
*
oui
non
Matin ?
*
oui
non
Soir ?
*
oui
non
Centres d’intérêts ?
N’oubliez pas de nous tenir informés de tout changement d’adresse, numéro téléphone ou de situation familiale pouvant avoir une répercussion sur votre enfant !
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